Tratamiento de tumores de células gigantes

Andrés Aguilar Ezquerra; Jorge López Subías; Marina Lillo Adán; Antonio Peguero Bona

Tratamiento de tumores de células gigantes

ARTÍCULO ORIGINAL

Tratamiento de tumores de células gigantes

Treatment of Giant Cell Tumors

Traitement des tumeurs à cellules géantes

Andrés Aguilar Ezquerra, Jorge López Subías, Marina Lillo Adán, Antonio Peguero Bona

Hospital Universitario "Miguel Servet". Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: el tumor de células gigantes se presenta en adultos jóvenes, y su capacidad metastásica obliga a realizar un tratamiento quirúrgico, aunque su tasa de recurrencias hace que no haya consenso respecto a la conducta terapéutica.
Método: 23 pacientes fueron intervenidos en el periodo de 1996 a 2012 en el hospital universitario "Miguel Servet", a los que se les realizó un seguimiento medio de 8,9 años.
Resultados: el resultado funcional fue satisfactorio en todos los casos, pues todos los pacientes pudieron reanudar su actividad física habitual. Se detectaron 6 pacientes con recurrencias que fueron tratadas quirúrgicamente; estos pacientes también tuvieron una recuperación total. Un paciente falleció a causa de metástasis pulmonares.
Conclusiones: el tratamiento quirúrgico es el más indicado en tumores de células gigantes, se lograron buenos resultados tanto en el tratamiento del tumor primario como de las recidivas.

Palabras clave: tumor de células gigantes; tratamiento quirúrgico.

ABSTRACT

Introduction: giant cell tumor occurs in young adults, and their metastatic capacity requires a surgical treatment, although the recurrence rate makes no consensus on the therapeutic approach.
Method: twenty-three patients were operated from 1996 to 2012 at "Miguel Servet" University Hospital; they underwent an 8.9 year-mean follow up.
Results: the functional result was satisfactory in all cases, for all patients were able to return their usual physical activity. Six patients with recurrences were surgically treated; these patients also had a full recovery. One patient died of pulmonary metastases.
Conclusions: surgical treatment is the most suitable approach in giant cell tumors, good results were achieved both in the treatment of primary tumor as well as of recurrence.

Keywords: giant cell tumor; surgical treatment.

RÉSUMÉ

Introduction: La tumeur à cellules géantes se rencontre chez des jeunes adultes, et sa capacité de métastase impose un traitement chirurgical, quoique son taux de récurrence empêche qu'il n'y ait pas de consensus sur la conduite thérapeutique à suivre.
Méthodes: Dans la période 1996-2012, vingt-trois patients ont été traités chirurgicalement à l'hôpital universitaire "Miguel Servet", et ils ont été suivis pendant une période moyenne de 8,9 ans.
Résultats: Il y a eu des résultats satisfaisants en ce qui concerne la fonction, parce que tous les patients ont pu reprendre leurs activités quotidiennes. Dans quelques cas (6 patients), on a détecté des récurrences qui ont été traitées chirurgicalement. La récupération de ces patients a été totale, mais un patient est décédé à cause d'une métastase pulmonaire.
Conclusions: Le traitement chirurgical est la conduite la plus appropriée dans les cas de tumeur à cellules géantes. On a obtenu de bons résultats dans le traitement de la tumeur primaire et des récidives.

Mots clés: tumeur à cellules géantes; traitement chirurgical.

INTRODUCCIÓN

El tumor de células gigantes óseo comprende aproximadamente el 5 % de los tumores musculoesqueléticos primarios, con una incidencia de aproximadamente 1 caso por 1 000 000 de habitantes al año.¹ Se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes entre 20 y 50 años. Es más común en el sexo masculino,² y tiene mayor incidencia en población oriental.³ Se localiza con mayor frecuencia las regiones epifisarias de huesos largos, aunque también puede afectar a pequeños huesos de manos y pies o, raramente, a los huesos planos como el cráneo.⁴ Principalmente afecta cóndilos femorales, meseta tibial, cabeza del húmero y el radio distal.

La exploración radiológica revela una lesión lítica metafisoepifisaria excéntrica de patrón geográfico. El aspecto de los bordes de la tumoración puede variar desde un margen bien definido con ribete escleroso, hasta unos bordes mal definidos que adelgazan y destruyen la cortical hasta romperla. No suele producir reacción perióstica ni mostrar trabeculación en su interior. Otros métodos diagnósticos como la RMN se postulan como prueba de elección para valorar el tumor y la posible afectación de partes blandas.⁵

El tratamiento quirúrgico es necesario en todos los casos debido a las posibilidades de enfermedad metastásica en función de varios factores de riesgo todavía en estudio,⁶ pero su alto índice de recurrencia, influido tanto por la expresión de ciertos genes como por la gradación del tumor en la escala de Campanacci,⁷ hace que no exista consenso acerca de su manejo.

El presente estudio fue diseñado para determinar los resultados en el tratamiento de esta enfermedad, que se refleja en la preservación funcional del miembro afecto.

MÉTODO

El grupo de estudio incluyó 23 pacientes que habían sido tratados entre 1996 y 2012 en el hospital universitario "Miguel Servet" por presentar tumor de células gigantes del hueso. El seguimiento medio fue de 8,9 años, con un rango de 2 a 17 años. Se incluyeron 10 mujeres y 13 hombres, con una media de edad de 32 años. Las localizaciones anatómicas se muestran en la tabla 1.

Los síntomas iniciales fueron dolor e impotencia funcional en el miembro afecto, exceptuando dos casos que debutaron con fractura patológica. Todos los pacientes tenían radiografías simples de la lesión y una radiografía de tórax. Según el sistema de clasificación de Campanacci, que se expone en la tabla 2, 6 lesiones fueron de grado I, 11 de grado II, y 4 de grado III.

Tras realizar un estudio clínico y radiológico de extensión se procedió a toma de biopsia para diagnóstico anatomopatológico definitivo en todos los casos, tras lo que se procedió a tratamiento quirúrgico de las lesiones, una vez confirmado el diagnóstico.

Siguiendo las pautas de tratamiento más aceptadas en la comunidad traumatológica,⁸ se realizó curetaje intralesional agresivo con fresa de alta velocidad asociado a fenolización con fenol al 80 % y se rellenó el defecto con polimetilmetacrilato o injerto óseo, en 16 casos. Tres casos requirieron la adición de material de osteosíntesis para aumentar la estabilidad.

Para los 4 casos correspondientes al grado III de la clasificación de Campanacci se optó por curetaje agresivo y reconstrucción mediante aloprótesis y aloinjerto, en 2 de ellos fue este el tratamiento para la fractura patológica inicial.

RESULTADOS

Se logró la preservación del miembro afectado en todos los casos, con un nivel funcional satisfactorio para todas sus actividades. Todos los pacientes con lesiones que afectaban las extremidades inferiores consiguieron una deambulación sin ayuda de bastones y con mínima o ninguna cojera. Todos los pacientes con lesiones en las extremidades superiores fueron capaces de utilizar la extremidad en forma aislada en las actividades de la vida diaria, estando libres de dolor con una buena función.

Aparecieron 6 casos de recurrencia local, 3 en tibia proximal, 2 en fémur distal y 1 en húmero proximal, con una media de seguimiento de 18 meses tras la primera intervención. En 3 casos se optó por curetaje agresivo de las paredes asociado a fenolización y cementación. Otros 2 casos fueron tratados mediante resección en bloque de la tumoración y megaprótesis de rodilla con reconstrucción del fémur distal. En el caso del húmero proximal la recidiva afectó las partes blandas adyacentes por lo que se optó por tratamiento radioterápico.

Al final del seguimiento todos los pacientes se encontraban libres de enfermedad, excepto un caso de metástasis pulmonares, que provocó la muerte del paciente.

Otras complicaciones que aparecieron fueron dos casos de infección de la herida quirúrgica que fueron resueltos con antibioticoterapia intravenosa y dos fracturas perilesionales tras caídas casuales.

DISCUSIÓN

El tratamiento en fases iniciales se basa en el curetaje intralesional, con o sin tratamientos adyuvantes,⁹ que ha demostrado buenos resultados,^10,11 aunque se mantiene una tasa de recidivas del 15-25 %.¹² En ciertas zonas anatómicas, como tobillo y pie, ha mostrado una mayor tasa de recidivas si no se combina con relleno con cemento.¹³ En algunos casos se ha utilizado gel de plaquetas autólogo junto con relleno óseo de la cavidad, con lo que se ha observado mayor rapidez en la consolidación sin provocar recurrencias locales.¹⁴ Otros estudios demuestran que el tratamiento adyuvante, como la fenolización o el relleno con cemento no influyen tanto como el fresado a alta velocidad y la existencia de un grupo especializado de cirujanos.¹⁵

En caso de tumores de grado II o III en la clasificación de Campanacci, se puede optar por resección e implantación de prótesis; se han obtenido resultados funcionales satisfactorios, incluso en articulaciones funcionalmente exigentes como la muñeca.¹⁶

En algunos casos infrecuentes de tumores que afectan a pequeños huesos de manos y pies ─que suelen ser más agresivos─ se ha utilizado la resección en bloque e injerto con peroné vascularizado para conservar la longitud de la zona afecta, se ha logrado buena integración sin complicaciones adicionales.¹⁷

Para el tratamiento de las recidivas se puede optar por resección o nuevo curetaje, tratamiento avalado por algunos grupos de estudio que utilizan el curetaje iterativo como tratamiento para las recidivas locales, incluso en segundas o terceras recidivas.¹⁸

El tratamiento quirúrgico se postula como de primera elección, aunque en recurrencias o tumores inoperables se han utilizado otras modalidades terapéuticas como radioterapia, con buen resultado pronóstico;¹⁹ usada aisladamente o como tratamiento adyuvante tras la resección local, se logró el control local de la lesión en el 80 % de los casos.²⁰

El uso de denosumab, un inhibidor del activador del RANK-ligando, se está posicionando como una buena opción de tratamiento en casos inoperables,^9,12,21,22 se ha observado incluso, la remisión total en casos seleccionados.²³ Esta molécula disminuye la actividad osteoclástica y la resorción ósea, con lo se reduce la necesidad de analgésicos, y la cirugía se torna menos agresiva, o incluso innecesaria.²⁴ El denosumab mantiene un buen perfil de seguridad, se han reportado sólo casos aislados de fracturas de estrés.²⁵

Somos conscientes de las limitaciones de nuestro estudio: en primer lugar, el número de pacientes puede ser insuficiente, y en segundo lugar, la falta de consenso respecto a un tratamiento protocolizado de los tumores de células gigantes hace que pueda haber variaciones al comparar diferentes estudios.

En conclusión, pensamos que el tratamiento escogido para los casos intervenidos en nuestro centro muestra altos niveles de control local de la enfermedad y muy buena recuperación funcional, con tasa de recidivas en torno al 25 %, cifra similar a otros estudios en la misma línea.¹²

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Recibido: 10 de enero 2016.
Aprobado: 14 de febrero de 2016.

Andrés Aguilar Ezquerra. Hospital Universitario "Miguel Servet". Zaragoza, España. Correo electrónico: aguilarez@gmail.com

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