ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento quirúrgico de las metatarsalgias mecánicas mediante cirugía percutánea
Surgical treatment of mechanical metatarsalgias through percutaneous surgery
Traitement chirurgical des métatarsalgies mécaniques par chirurgie percutanée
Dr. Javier González Ustés, Dr. Félix Parals Granero, Dr. Xavier Conesa Muñoz, Dr. Miguel Ángel Ribau Diez, Dr. Octavi Vía-Dufresne Perena, Dr. C. Eduardo Siles Fuentes, Dr. José Novell Alsina
Hospital Municipal de Badalona. Barcelona, España.
RESUMEN
Introducción: las metatarsalgias
mecánicas refractarias a tratamiento ortopédico precisan de tratamiento
quirúrgico. Presentamos nuestra experiencia mediante la cirugía percutánea.
Objetivo: mostrar la efectividad de las osteotomías distales percutáneas
(DMMO) en el tratamiento de las metatarsalgias mecánicas.
Método: estudio retrospectivo de 100 pacientes intervenidos de metatarsalgias
mecánicas entre enero de 2012 y diciembre de 2013, con una media de edad
de 57 años. El seguimiento mínimo fue de 1 año de evolución.
Las metatarsalgias mecánicas se clasificaron según la fase de la marcha
en segundo y tercer rocker. Se valoró clínicamente la desaparición
de las queratosis plantares, la desaparición del dolor plantar con la deambulación,
el abandono de las plantillas previas, y radiográficamente la fórmula
metatarsal y la consolidación de las osteotomías.
Resultados: en las metatarsalgias de segundo rocker se obtuvo
un 90 % de buenos o muy buenos resultados con un 10 % de complicaciones, principalmente
metatarsalgia de transferencia. En las metatarsalgias de tercer rocker
un 85 % de buenos o muy buenos resultados y un 15 % de complicaciones predominantemente
la metatarsalgia de transferencia.
Conclusiones: las osteotomías distales percutáneas parecen
ser una técnica aceptable para el tratamiento de les metatarsalgias mecánicas
al proporcionar unos buenos resultados clínicos y radiológicos. Es
importante la curva de aprendizaje dado que no es una técnica exenta de
complicaciones.
Palabras clave: metatarsalgias, segundo rocker, tercer rocker, cirugía percutánea.
ABSTRACT
Introduction: mechanical metatarsalgias
difficult to orthopedic treatment require surgical treatment. We report our
experience with percutaneous surgery.
Objectivs: show the effectiveness of percutaneous
distal osteotomy in the treatment of mechanical metatarsalgias.
Methods: a retrospective study of 100 patients
undergoing mechanical metatarsalgias from January to December 2013, with an
average age of 57 years. Minimum follow-up was 1 year of evolution. Mechanical
metatarsalgias were classified according to the stage of walking, second and
third rocker. It was clinically assessed the disappearance of plantar keratosis,
plantar pain when walking, as well as abandoning previous templates. Radiographically
the metatarsal formula and consolidation of the osteotomy were evaluated.
Results: in second rocker metatarsalgias,
90 % had good or excellent results with 10 % complications, mainly transfer
metatarsalgia. In third rocker metatarsalgias 85 % had good or very good results
and 15 % complications, mainly the transfer metatarsalgia.
Conclusions: percutaneous distal osteotomies
appear to be an acceptable technique for mechanical metatarsalgias treatment
to provide good clinical and radiological results. Learning curve is important
since it is not free of complications.
Keywords: metatarsalgia, second rocker, third rocker, percutaneous surgery.
RÉSUMÉ
Introduction: les métatarsalgies
mécaniques de nature réfractaire exigent un traitement chirurgical.
Nous présentons ici notre expérience avec la chirurgie percutanée.
Objectif: le but de ce travail est de montrer
l’efficacité des ostéotomies distales percutanées dans
le traitement des métatarsalgies de type mécanique.
Méthode: une étude rétrospective
de 100 patients (âge moyen de 57 ans) atteints de métatarsalgies d’origine
mécanique a été réalisée entre janvier et décembre
2013. Le suivi minimal a eu un an de durée. Les métatarsalgies mécaniques
ont été classées selon phase de la marche (phase 2, second-rocker
et phase 3, third-rocker). On a évalué du point de vue clinique
la disparition des kératoses plantaires, la disparition de la douleur plantaire
au cours de la marche et l’abandon des semelles, et du point de vue radiographique
la formule métatarsienne et la consolidation des ostéotomies.
Résultats: dans les métatarsalgies
de second-rocker (métatarsalgies statiques), on a obtenu de bons
et très bons résultats (90 %) et très peu de complications (10
%) telles que les métatarsalgies de transfert. Dans les métatarsalgies
de third-rocker (métatarsalgies propulsives), on a obtenu de bons
et très bons résultats (85 %) et très peu de complications (15
%), telles que les métatarsalgies de transfert.
Conclusions: l’ostéotomie distale
percutanée semble être la technique appropriée pour le traitement
des métatarsalgies mécaniques, car elle prodigue de très bons
résultats cliniques et radiologiques. L’apprentissage est très
important, parce que cette technique n’est pas exceptée de complications.
Mots clés: métatarsalgies, second-rocker, third-rocker, chirurgie percutanée.
INTRODUCCIÓN
El dolor en la cara anterior del anetepié se denomina metatarsalgia. Al deambular el miembro inferior gira sobre el pie como un péndulo invertido, a este hecho se le denomina rodete o rocker.
En la primera fase de la marcha el apoyo es a nivel del talón (primer rocker), la segunda fase de la marcha es la del apoyo plantígrado o estática (segundo rocker) y la tercera fase de la marcha o propulsiva es el despegue del pie (tercer rocker).
También hemos de conocer la fórmula metatarsal, clasificada por Viladot A,1-3 que está relacionada con la patogenia:índex minus cuando el primer metatarsiano es más corto que el segundo, índex plus minus cuando son similares e índex plus cuando el primer metatarsiano es más largo.
Maestro M4 describe la fórmula ideal en la cual el primer y el segundo metatarsiano son de longitud similar (índex plus minus), la diferencia entre el segundo y el tercero es de 3 mm, entre tercero y cuarto 6 mm y entre cuarto y quinto 12 mm.
La fórmula digital es también importante: egipcia cuando el primer dedo es más largo, cuadrada cuando son similares primero y segundo dedos, y griega cuando el segundo dedo es más largo.
Las 3 fórmulas metatarsiales y las 3 digitales son normales, pero se considera que el pie con índex plus minus y fórmula digital cuadrada es el de características ideales desde el punto de vista mecánico.
Las metatarsalgias de segundo rocker presentan como parámetro estructural principal un aumento del ángulo de ataque de los metatarsianos. Algún metatarsiano en un plano coronal puede estar más bajo que el resto por lo que en la segunda fase de la marcha presentará una sobrecarga. Esto se traduce clínicamnete con unas queratosis redondas aisladas (Fig. 1) justo debajo de las cabezas de los metatarsianos.
Cuadros clínicos característicos de este tipo de metatarsalgia serían: el síndrome de sobrecarga anterior (retracción del tríceps sural, pie cavo), el síndrome de insuficiencia de los radios centrales, la marcha no propulsiva, el síndrome de insuficiencia del primer radio muy evolucionada con luxaciones metatarsofalángicas (Fig. 2).
Las metatarsalgias de tercer rocker o propulsivas son las más frecuentes. El parámetro estructural principal es una excesiva longitud de los metatarsianos. La causa más frecuente es la insuficiencia del primer radio con Hallux valgus, otra causa es la metatarsalgia de transferencia. Clínicamente, las queratosis plantares son más grandes y proyectadas distalmente (Fig. 3).
Inicialmente todos los pacientes son tratados de forma conservadora mediante analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), plantillas, fisioterapia, infiltraciones, etc. Dado el fracaso de estos tratamientos se plantea la cirugía. Entre las diferentes opciones quirúrgicas hemos optado por las osteotomías distales percutáneas (DMMO) que permiten la manipulación de las cabezas de los metatarsianos para conseguir en las metatarsalgias de segundo rocker el propósito de levantar las cabezas de los metatarsianos y en las de tercer rocker, el de acortarlos.
MÉTODOS
Se revisaron 100 pacientes intervenidos de metatarsalgia mecánica entre enero de 2012 y diciembre de 2013. La edad media era de 57 años distribuidos en 95 % mujeres y 5 % hombres. El seguimiento medio fue de 1 año.
En todos los casos se realizaron las osteotomías distales de forma percutánea con control fluoroscópico. La fresa utilizada fue la shannon 44. La osteotomía era oblicua de distal-dorsal a proximal-plantar.
En las metatarsalgias de segundo rocker se hace una única pasada de la fresa sobre el hueso porque el propósito es cortar el metatarsiano para levantar la cabeza; sería la osteotomía clásica DMMO. En las de tercer rocker se hacen varias pasadas de la fresa por el hueso, manteniendo la inclinación anteriormente expuesta, con el propósito de acortar los metatarsianos; sería la variante nuestra de la osteotomía DMMO.
Se utilizó como anestesia un bloqueo del pie a nivel del tobillo, se infiltraron los nervios peroneo profundo, el superficial y el tibial posterior. No se empleó isquemia y todos fueron intervenidos mediante cirugía ambulatoria.
Los pacientes realizaron una carga inmediata con un zapato ortopédico plano. El primer control en consultas externas se realizó a la semana, en la que se retiró el vendaje posquirúrgico, el cual fue sustituido por una banda o faja metatarsal que los pacientes usaron durante 4 semanas con el zapato ortopédico plano (Fig. 4). En esta visita se solicita una radiografía de control.
En la segunda visita, a las 5 semanas de la intervención el zapato ortopédico se sustituyó por un calzado de horma ancha y se valoró la radiografía previamente indicada.
De los 100 pacientes intervenidos, 40 lo fueron de metatarsalgia de segundo rocker. En 12 pacientes (30 %) que presentaban metatarsalgia a nivel del II y III metatarsianos, actuamos a nivel del II, III y IV radios, y en 28 pacientes (70 %) que presentaban metatarsalgia de II, III y IV metatarsianos, sobre el II, III, IV y V radios. El tiempo quirúrgico medio fue de 37 minutos.
El resto (60 pacientes) fueron intervenidos de metatarsalgia de tercer rocker. En 40 pacientes actuamos a nivel del II, III y IV radios; en 13 pacientes sobre II, III, IV y V radios; y en 7 pacientes sobre II y III radios.
El 100 % de los 60 pacientes de metatarsalgia de tercer rocker se asoció cirugía percutánea del Hallux valgus y de éstos en 40 pacientes (66 %) se asoció cirugía percutánea del síndrome de los dedos en martillo. Los gestos quirúrgicos más utilizados fueron las tenotomías de extensores y flexores y la osteotomía de la primera falange utilizando la fresa shannon corta. La fresa utilizada depende del tamaño del hueso que debe ser cortado. Es importante que los dientes de la fresa estén en el interior cuando se utiliza, porque si están en el exterior pueden dañar la piel y provocar una quemadura de la misma y una posible infección localizada.
El tiempo quirúrgico medio fue de 52 minutos en las metatarsalgias de tercer rocker probablemente relacionado con las afecciones quirúrgicas asociadas.
En la evaluación del dolor posoperatorio se empleó la escala analógica visual (EVA). La analgesia posoperatoria fue con paracetamol, 500 mg cada 8 horas, durante los primeros días y un AINE tipo ibuprofeno de rescate.
RESULTADOS
De los 40 pacientes con metatarsalgia de segundo rocker tuvimos un 90 % (36 pacientes) de buenos y muy buenos resultados. Estaban contentos con el resultado y se volverían a operar sin dudarlo. En 4 pacientes (10 %) tuvimos complicaciones: 2 casos de metatarsalgia de transferencia del V radio que se solucionaron con una osteotomía distal del V radio (Fig. 5); se aprovechó que se operaban el otro pie de metatarsalgia para hacer con anestesia local la osteotomía del V radio del pie intervenido previamente; 1 caso de infección superficial que curó con antibioticoterapia; y 1 caso no resuelto de dolor bajo la cabeza del V metatarsiano.
En 39 pacientes desaparecieron las queratosis y el dolor plantar, que era realmente
el propósito del tratamiento quirúrgico.
En las radiografías se valoró la fórmula metatarsal y la consolidación de las osteotomías. A los 2 meses estaban consolidadas el 85 % de los casos y a los 4 meses el 100 %. No tuvimos ningún caso de rigidez metatarsofalángica ni de pseudoartrosis de las osteotomías.
En los pacientes intervenidos de metatarsalgia de tercer rocker (60), obtuvimos un 85 % de buenos o muy buenos resultados (51 pacientes) y 15 % de complicaciones (9 pacientes): en 4 pacientes apareció una metatarsalgia de transferencia en el V radio; 1 caso de transferencia al IV y V radio; 1 caso de recidiva de un dedo en garra que requirió ser reintervenido; 1 caso de infección superficial y un síndrome del seno del tarso.
Los casos de metatarsalgia de transferencia fueron resueltos con una osteotomía distal percutánea de los metatarsianos afectados entre los 6 y los 9 meses después de la intervención. El caso de infección superficial fue tratado con antibioticoterapia oral y el caso del síndrome del seno del tarso con infiltraciones y posteriormente con un curetage percutáneo.
En general los pacientes tuvieron poco o muy poco dolor posoperatorio un EVA 2-3 de media, creemos que es gracias al bloqueo sensitivo a nivel del tobillo. La analgesia posoperatoria fue con paracetamol 500 mg cada 8 horas durante los primeros días y un AINE tipo ibuprofeno de rescate.
DISCUSIÓN
Clásicamente las metatarsalgias mecánicas que fracasan con tratamiento conservador se han tratado mediante osteotomías con cirugía abierta. Se describen muchos tipos de osteotomías tanto distales como proximales asociadas o no a tenotomías y otros gestos quirúrgicos5 para tratar las metatarsalgias.6-14 La más utilizada es la de Weil,8-14 divulgada en Europa por Barouk.15 Esta es una osteotomía distal de acortamiento fijada con un tornillo que la convierte en una osteotomía rígida. Ello implica que la principal complicación sea la rigidez metatarsofalángica,10-14 además de la dificultad para calcular la posición y los grados de levantamiento de la cabeza del metatarsiano.
Hasta la introducción de la cirugía percutánea en nuestro centro las osteotomías de Weil eran el tratamiento de elección en las metatarsalgias mecánicas pero con la introducción por Maceira2 del concepto de metatarsalgia de segundo rocker o estática y la de tercer rocker o propulsiva, se plantea en nuestro servicio una diferenciación en el tratamiento de los 2 tipos de metatarsalgia.
El propósito en la metatarsalgia de segundo rocker, donde hay un aumento del ángulo de ataque del metatarsiano, es levantar las cabezas. El propósito en las metatarsalgias de tercer rocker, en las que el principal problema consiste en una excesiva longitud de los metatarsianos, es el acortamiento. Es en estos casos cuando estaría indicada la osteotomía de Weil.
Con la cirugía percutánea es posible hacer la diferenciación, dado que al dejar las cabezas libres las podemos levantar o acortar según sea el propósito de la cirugía, consolidando en una buena posición. A este hecho lo denominamos osteotomía dinámica.
Después del tratamiento, una vez que consoliden las osteotomías, desaparecen las queratosis y el dolor de la planta del pie.14
CONCLUSIONES
Dados los buenos resultados obtenidos, opinamos que la cirugía percutánea es una técnica útil para el tratamiento de las metatarsalgias mecánicas tanto de segundo como de tercer rocker.
El hecho de tener muy buenos resultados juntamente con ser una cirugía ambulatoria, sin usar material de osteosintesis y poco o muy poco dolor posoperatorio hace que sea una cirugía atractiva para los ortopedas de pie y tobillo, así como para los pacientes.
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Recibido: 17
de febrero de 2015.
Aprobado: 5 de abril de 2015.
Dr. Javier González Ustés. Hospital Municipal de Badalona. Vía Augusta, 9-13, 08911 Badalona, Barcelona, España. Correo electrónico: xustes@gmail.com
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