Introducción

“Sus manos son su vida” Moberg

El desarrollo de la cirugía de la mano tetrapléjica se remonta a 1948, con los trabajos de S. Bunnell, quien se refirió a la importancia de la reconstrucción del pulgar. En los últimos años ha habido importantes aportaciones en este tema: Freehafer, Voonhan y Allen (1974), Moberg (1975-1981), Zancolli (1979), Smith (1981), McDowell y Allieu (1983). Estos avances han permitido que actualmente se considere que entre 70 % y 80 % de los pacientes tetrapléjicos puedan obtener mejoras en la función de sus manos respecto a la sensibilidad y motilidad.^1,2

La incidencia de lesión medular en Japón y América del Norte es de 35 casos por cada 100 000 habitantes; mientras en Europa es de 18 casos por cada 100 000 habitantes. En EE. UU. se reportan 12 000 casos de lesión medular por año, de ellos 56 % son tetrapléjicos con un nivel de lesión en C_5. Analizando la etiología de estas lesiones, Zancolli y Campbell plantean en sus reportes un 32 % por accidentes de tránsito, donde 50 % de los casos tenían entre 16 y 30 años de edad. El costo de vida de estos pacientes excede el millón de dólares.^3,4

En las personas tetrapléjicas la carencia de la función del miembro superior constituye la mayor barrera para su autonomía, por lo que muchas de ellas consideran muy importante la reconstrucción y la recuperación de sus miembros superiores.^5,6 Por tanto, con el objetivo de describir el restablecimiento de la pinza y el agarre de la mano tetrapléjica con el uso de las técnicas de House y Zancolli, se decide realizar el presente estudio.

Métodos

Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, con pacientes tetrapléjicos que acudieron a la consulta del equipo de Miembro Superior, del Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, de enero de 2013 a diciembre de 2016.

El universo estuvo constituido por 12 pacientes. La muestra de estudio coincidió con el universo. Una vez realizado el diagnóstico, se les ingresó en la sala, se confeccionó la historia clínica, y a cada uno se les aplicó un formulario para obtener la información necesaria para cumplir el objetivo de la investigación.

Los criterios de selección de los pacientes quedaron establecidos por ASIA (American Spinal Injury Association), así como el Departamento de Neuro-Ortopedia del Instituto Guttman. Estos criterios se apoyan en la clasificación internacional para la cirugía de la mano tetrapléjica en Edimburgo 1978, modificada en Giens, Francia 1984 (Clasificación internacional de Giens), y en el British Medical Research Council (MRC).

Criterios de inclusión:

• Lesión en la médula espinal cervical con parálisis del miembro superior
• Más de 1 año de evolución de la lesión
• Arco de movilidad pasiva completa de las articulaciones del miembro superior
• Fuerza muscular mayor de 4 (MRC) de los músculos presentes y a transferir en el miembro superior.
• Estable desde el punto de vista médico y psicológico
• Ausencia de infecciones
• Aceptación voluntaria

Criterios de exclusión:

• Contractura o rigidez articular
• Inadecuada fuerza muscular
• Espasticidad no controlada
• Dolor crónico
• Inestabilidad psicológica

Se les realizó, como cirugía previa al total de los pacientes, la transferencia del deltoides posterior al tríceps braquial, técnica de Castro Sierra (24 transferencias).

Todos los casos fueron operados por los especialistas del equipo. Se indicó antibioticoterapia profiláctica con cefazolina, según el protocolo de la institución.

Como recomienda Moberg para restablecer la función de la pinza y el agarre de la mano, se utilizó la técnica de Zancolli para el miembro dominante y la técnica de House y Walsh en el miembro no dominante, con un tiempo promedio entre las intervenciones de 4 a 6 meses. Se comenzó en todos los casos por la mano dominante.

Resultados

Del total de pacientes, once fueron hombres y hubo una mujer (total: 24 manos). La edad promedio fue de 30 años, con un período de latencia de 8,6 años. Se recogió como etiología de la lesión medular en la totalidad de los casos la traumática: dos accidentes del tránsito, nueve caídas de altura y un accidente deportivo.

Según la clasificación internacional de Giens, se obtuvieron diez pacientes en el grupo 4 y dos pacientes en el grupo 5. Se encontró una asimetría funcional en un solo paciente que presentó el palmar mayor (grupo 5) en la mano dominante, y en la mano no dominante fue clasificado como grupo 4. Se obtuvo sensibilidad cutánea en 22 manos (once pacientes) y ocular en 2 manos (un paciente).

En cuanto a la dependencia en la realización de las actividades cotidianas antes de la intervención quirúrgica, todos los pacientes tenían discapacidad funcional para su realización y/o incapacidad para realizar movimientos de la mano como se refleja en la tabla 1.

Tabla 1.

Distribución de la muestra de estudio, según el Índice de Barthel

Se evidencia una diferencia significativa después de la cirugía, pues se logró que todos los pacientes cambiaran de la condición de dependientes a independientes (Figs. 1 y 2).

[Figure ID: f1] Fig. 1.

Paciente intervenido quirúrgicamente con recuperación funcional de la mano que le permitió realizar actividades de la vida cotidiana. A) Alimentación y B) Aseo personal. Obsérvese la pinza fina que permite agarrar objetos pequeños (técnica de Zancolli en miembro dominante).

[Figure ID: f2] Fig. 2.

Paciente que recibió tratamiento quirúrgico y ya puede realizar actividades cotidianas (alimentación). Obsérvese la movilidad del pulgar con mayor apertura de la mano (técnica de House en miembro no dominante).

Referente a la función de la extremidad, se obtuvo que antes de la cirugía nueve pacientes eran clasificados como mediana y tres de ellos como insatisfactorio. Una vez aplicado el tratamiento quirúrgico, la gran mayoría de la muestra fue clasificada como excelente (nueve pacientes), dos como satisfactorio y un paciente como mediana, como se muestra en la tabla 2.

En cuanto al grado de satisfacción personal con la cirugía, nueve pacientes refirieron sentirse excelente y tres tuvieron un grado bueno. Estos fueron los únicos estados de satisfacción seleccionados.

Se presentaron complicaciones en tres pacientes: dos tuvieron una hiperflexión de la interfalángica del pulgar, la cual fue solucionada con la aplicación de la Técnica de Nueva Zelanda, y un paciente presentó una tensión inapropiada de la tenodesis de los intrínsecos, para lo cual se realizó una revisión de la tenodesis, y se resolvió dicha complicación.

Discusión

En relación con la cirugía, es fundamental la extensión de la muñeca, hay que tener presente los siguientes objetivos: 1) crear una pinza lateral que es con la que realizamos la mayor parte de las actividades de la vida diaria, 2) Crear la prensa palmar, y 3) Crear la pinza sapiense (pulpejo-pulpejo).⁵

Los pacientes de los grupos 4 y 5, según clasificación internacional de Giens, constituyen un porcentaje considerable de los pacientes sometidos a procesos reconstructivos. Las dos técnicas que tienen mayor uso son los procedimientos en dos tiempos de House y Zancolli. Ambas técnicas pretenden reparar la pinza lateral y la capacidad de agarrar y soltar objetos. Se diferencian en que la técnica de Zancolli repara activamente la extensión de los dedos y la de House añade una transferencia de aducción y oposición del pulgar.⁶⁾ A su vez, la técnica de Zancolli garantiza una pinza más precisa para manipular pequeños objetos y la técnica de House permite una mayor movilidad del pulgar y, por ende, una mayor apertura de la mano.⁷

La activación postoperatoria inmediata de los músculos transferidos es recomendada por medio del uso de una ortesis removible para remplazar el yeso días después de la cirugía y comenzar los ejercicios intermitentes para la activación del músculo donante con ligera resistencia externa. La temprana activación no solo evita las adherencias, sino también facilita la contracción voluntaria motora ante tumefacción y rigidez inducida por la inmovilización. Además, el paciente es motivado por su temprana experiencia, la cual se va incrementando durante el período postoperatorio inicial.⁸

De acuerdo con los conceptos actuales, se debe revisar el protocolo de seguimiento postoperatorio de nuestros pacientes que resulta prolongado (9 semanas), pues presenta 6 semanas de inmovilización seguida de 3 semanas de ortesis removible para la realización de ejercicios y fisioterapia.

Los límites de la evaluación de los resultados de la cirugía funcional del miembro superior tetrapléjico remiten a las dificultades de consenso respecto al instrumento ideal. Se trata de una cirugía de la discapacidad y lo que debe ocupar el centro de la evaluación es la recuperación funcional con la intensión de mejorar la calidad de vida del paciente. El interés funcional de esta cirugía se advierte según el propio paciente. Un año después de la intervención, los resultados postoperatorios podrán apreciarse en su justo valor en función de los objetivos formulados en la etapa prequirúrgica.⁷

Conolly y otros emplean la escala de Berthel para medir la realización de actividades básicas de la vida diaria e informan buenos resultados, pues se logra una independencia significativa para arreglarse, comer, lavarse y vestirse.⁹

Al cabo de dos décadas de debate sobre la evaluación de la mano en pacientes tetrapléjicos, un grupo de trabajo internacional propuso la validación de una batería de pruebas de evaluación que, entre otras, incluiría la Capabilities of Upper Extremity Instrument (CUE) y Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Estas reunirían los enfoques analíticos y funcionales. La escuela francesa se apoya, entre otros indicadores, en la escala de las capacidades motrices.¹⁰

Históricamente, los resultados han sido evaluados por la fuerza de la pinza, el cierre de la mano y la participación o desarrollo de las actividades diarias de la vida.

Las tasas de complicaciones en la aplicación de estas técnicas quirúrgicas son bajas. Las mismas están relacionadas con la selección del paciente, la cirugía y la rehabilitación. Además de las presentadas en el actual estudio, se describen: la ausencia de consolidación de la artrodesis trapecio-metacarpiana del pulgar, posición inadecuada del pulgar después de la artrodesis trapecio-metacarpiana, hiperextensión de la metacarpo-falángica del pulgar, ruptura de la extensión perióstica del pronador redondo y el fallo de la transferencia. Las complicaciones intraoperatorias pueden estar relacionadas con daño vásculo-nervioso, insuficiente tensión del tendón. En el posoperatorio se describen el edema, los hematomas, la compresión de vasos, la infección, la contractura o rigidez del codo, adherencias y retracciones por las cicatrices, y la insatisfacción del paciente.⁸

Contrariamente a lo que aparece escrito en el Papiro de Smith (3000 AC), respecto a la tetraplejia, donde la definen como una enfermedad que no tiene tratamiento,¹¹ la técnica de Zancolli y la de House favorecen el restablecimiento de la pinza y el agarre de la mano en pacientes tetrapléjicos, mejora además la movilidad articular, la fuerza muscular y la funcionabilidad de la mano. Estos procedimientos favorecen la autonomía del paciente y tienen un alto grado de satisfacción. Son cirugías de ganancia, jamás entrañan agravación funcional, pueden ser reversibles y presentan baja tasa de complicaciones.