Seudoartrosis de la diáfisis humeral tratada mediante impactación intramedular

Yosvani Sanchez Perez; Ramón Padilla de la Cruz; Graciela de la Caridad Rodríguez de la Rosa; Yamisel Cabrera Reyes

Seudoartrosis de la diáfisis humeral tratada mediante impactación intramedular

PRESENTACIÓN DE CASO

Seudoartrosis de la diáfisis humeral tratada mediante impactación intramedular

Pseudoarthrosis of the humeral shaft treated by intramedullary impaction

Dr. Yosvani Sánchez Pérez,^I Dr. Ramón Padilla de la Cruz,^I Dra. Graciela de la Caridad Rodríguez de la Rosa,^I Lic. Yamisel Cabrera Reyes^II

^I Hospital Militar Universitario “Octavio de la Concepción y de la Pedraja”. Camagüey, Cuba.
^II Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Camagüey, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la seudoartrosis de la diáfisis del húmero es una de las complicaciones más desafiantes para los ortopédicos.
Objetivo: mostrar las alternativas quirúrgicas ante una seudoartrosis de húmero incluida la impactación intramedular.
Caso clínico: paciente de 39 años de edad, femenina, que al año y seis meses de una fractura diafisiaria conminuta del húmero derecho fue operada de una seudoartrosis.
Conclusiones: la impactación ósea intramedular en la seudoartrosis de la diáfisis del húmero se convierte en una opción más por su fácil aplicación y sus buenos resultados.

Palabras clave: seudoartrosis, impactación, húmero.

ABSTRACT

Introduction: Pseudoarthrosis of the humeral shaft is one of the most challenging complications for orthopedists.
Objective: Show alternatives to surgical humeral pseudoarthrosis including intramedullary impaction.
Case report: 39-year-old female patient. She underwent pseudoarthrosis surgery after a year and six months fracture of the right humerus in a comminuted shaft.
Conclusions: Intramedullary impaction bone pseudoarthrosis of the humeral shaft becomes a choice for its easy implementation and good results.

Keywords: pseudoarthrosis, nonunion, impaction, humerus.

INTRODUCCIÓN

La seudoartrosis de la diáfisis de húmero es una de las complicaciones más desafiantes para los ortopédicos,^1-3son bastante frecuente debido a que es difícil controlar el movimiento de una fractura de la diáfisis humeral por medios ortésicos enyesados o no. También, pueden ser por distracción o cabalgamiento de los fragmentos; interposición de tejidos blandos; pérdida de tejido óseo o por fracturas conminutas que puedan alterar el aporte vascular.⁴ Su incidencia varía entre un 2–10 % en las fracturas tratadas de forma conservadora y pueden llegar al 10–15 % cuando son tratadas mediante la cirugía.⁵

El tratamiento depende de la edad, el estado del paciente y tipo de seudoartrosis: cuando está infectada la dificultad es mayor, pués el material de osteosíntesis interno va en contra de la curación.⁵ Weber y Cech en 1973 citados en Campbell⁴ la clasificaron de acuerdo con la vitalidad y capacidad de consolidación en:

- Seudoartrosis vitales o con capacidad de reacción biológica.

1. Hipertróficas, rica en callo óseo.

2. Ligera hipertrofia, pobre en callo óseo.

3. Oligotrófica, sin callo óseo.

- Seudoartrosis avitales o sin capacidad de reacción biológica.

1. Distrófica.

2. Necrótica.

3. Por defecto.

4. Atrófica.

En pacientes ancianos con hueso osteoporótico puede ser mejor el uso de una órtesis ligera, que permita una función suficiente y evitar tratamientos más agresivos como la cirugía. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes está indicado el tratamiento quirúrgico para corregir la deformidad y recuperar la función.⁴ Se muestran las alternativas quirúrgicas ante una seudoartrosis de húmero incluida la impactación intramedular.

CASO CLÍNICO

Paciente de 39 años de edad, femenina, con antecedentes de salud hasta septiembre de 2011 cuando sufrió un traumatismo el cual le causó fractura conminuta del tercio proximal de la diáfisis humeral derecha; recibió tratamiento conservador con órtesis enyesada durante seis meses sin signos de consolidación.

Un año después de retirada la órtesis enyesada la paciente da su consentimiento para la cirugía, durante la exploración física se constató movilidad anormal exagerada a nivel del brazo, además de gran deformidad y limitación a los movimientos del hombro con 10 grados de abducción. Se le realizó radiografía (Rx) anteroposterior del húmero derecho (Fig. 1) preoperatoria, la cual mostró pérdida de la continuidad ósea entre el tercio proximal y el tercio medio humeral; con esclerosis de los bordes óseos, cierre del canal endomedular y atrofia del extremo distal del húmero a nivel del foco seudoartrósico. Se realizó analítica preoperatoria en la que se recibió una hemoglobina de 135 gramos por litro, tiempo de coagulación y sangramiento en nueve y un minuto respectivamente, además la glucemia fue de 5,5 mmol/L y la creatinina de 89 mmol/L.

Se le practicó la cirugía donde se le resecaron los bordes escleróticos al foco seudoartrósico y se afinó en punta de lápiz el extremo del fragmento distal del foco, este se introdujo en el extremo del fragmento proximal del foco resecado el que era más ancho, por lo que no fue factible colocar una placa y tornillos más injerto óseo en un extremo del foco ancho y otro afinado, además por la osteoporosis de estos fragmentos. Por tanto se decidió colocar el fijador externo monopolar modelo RALCA de forma compresiva, lo cual se pudo observar en el Rx de húmero (Fig. 2) del postoperatorio inmediato, además recibió tratamiento rehabilitador a base de ejercicios activos libres y magnetoterapia, también con homeopatía.

A los cinco meses se retiró el fijador externo luego de la consolidación ósea a pesar de la ruptura de uno de los alambres de Steinman roscado, lo que se constató en el Rx de húmero (Fig. 3); durante la exploración física se apreció un acortamiento del brazo de 4 cm y una abducción de 160 grados.

DISCUSIÓN

El objetivo del tratamiento es lograr la consolidación mediante una estabilización firme, estimulación biológica ósea con o sin injerto y una movilización precoz de las articulaciones vecinas. Zhang et al.⁶ en un reciente estudio reportaron 43 casos de seudoartrosis de húmero operados, en el que todos consolidaron con un promedio de 4,9 meses y los resultados fueron excelentes y buenos en el 83,7 %.

Existen diferentes métodos quirúrgicos para la seudoartrosis de la diáfisis humeral, el clásico y más utilizado es la reducción y osteosíntesis con lámina e injerto óseo,⁷ previa resección de los bordes escleróticos y recanalización endomedular. Lin et al.⁸ y Bernard de Dompsure et al.⁹ reportaron en seudoartrosis no infectadas, que todas consolidaron en un tiempo promedio corto y que la lámina de compresión dinámica, con injerto esponjoso autólogo o molido de banco es una cirugía de revisión confiable y efectiva.

Otro proceder que ha revolucionado el tratamiento de la seudoartrosis diafisiaria humeral, son los fijadores externos tanto el circular de Ilizarov, como el bipolar de Alvarez Cambras según el trabajo de Pancorbo et al.³ con los cuales obtuvieron la consolidación en todos los casos de seudoartrosis de los huesos largos infectados o no, sin necesidad de injerto óseo, permitió una rápida movilización de las articulaciones, fue menos invasivo y con pocas complicaciones; además se pueden corregir acortamientos a través de la transportación ósea. También Kiran et al.¹⁰ y Tomić et al.¹¹ reportaron la consolidación en el 100 % de los casos con seudoartrosis de húmero infectados o no tratados con el método de Ilizarov, sin el uso de injertos óseos incluso en las atróficas. Por otro lado Micic et al.¹² citaron que con el uso del fijador externo en la seudoartrosis no infectada de húmero en comparación con las láminas, se requirió menos tiempo quirúrgico, presentó menos sangramiento y una rápida consolidación y rehabilitación.

Otra alternativa aunque menos utilizada es el clavo intramedular, Al Mukaimi et al.¹³ en su reporte utilizaron el clavo autobloqueante de Russel–Taylor con el cual alcanzaron buenos resultados en el retardo y la seudoartrosis de húmero.

Sin embargo, cuando estas alternativas clásicas de tratamiento fracasan o no son factibles por las condiciones locales del hueso en el foco, la solución se torna más difícil y para estos casos se ha propuesto la impactación ósea intramedular como lo citó Proubasta et al.⁵ Además injertos óseos vascularizados como lo citó en su trabajo Leung et al.¹⁴ En otros casos se han utilizado tablillas corticales adosadas a cada lado del foco seudoartrósico y los injertos de peroné enclavijados, incluidos en el material de osteosíntesis como lo citaron Marinelli et al.¹⁵ y Vidyadhara et al.¹⁶ en sus respectivos trabajos.

En el caso de las seudoartrosis infectados se retira el material de osteosíntesis y se puede asociar a clavo intramedular recubierto con cemento impregnado con un antimicrobiano o se colocan los fijadores externos de forma compresiva, los cuales se convierten en un método excelente en las seudoartrosis infectadas.^5,10

Restituir un defecto óseo en el húmero tiene menos importancia que en otros huesos largos, en el cual es permisible acortamientos de hasta 5 cm; tales acortamientos provocan muy poca limitación y el resultado estético tiene pocas consecuencias.^4,5

CONCLUSIONES

En la seudoartrosis de la diáfisis del húmero, la impactación ósea intramedular se convierte en una opción más por su fácil aplicación y sus buenos resultados funcionales y radiológicos, además de lograr una rápida consolidación ósea.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 5 de enero de 2015
Aprobado: 16 de marzo de 2015.

Dr. Yosvani Sánchez Pérez. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Militar Universitario “Octavio de la Concepción y de la Pedraja”. Camagüey, Cuba. Edif. 64 Apto. H, Victoria de Girón. Camagüey.
Correo electrónico: ysanchez@finlay.cmw.sld.cu

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